Cession de droit à l'image famille avec mineur - Tom Atome

Bonjour,

Merci de bien vouloir remplir ce formulaire pour la création du document de droit à l’image du mineur.

Les deux parents doivent obligatoirement remplir le document pour chaque enfant.

Ci-dessous désigné “Parent” la ou les personne(s) détentrice(s) de l’autorité parentale. Si vous êtes seul(e) détenteur de l’autorité parental, indiqué “Aucun” ou “N/A” dans les champs à renseigner.

Dans le cas où la séance comporterait plus de deux enfants, il faut créer plusieurs documents.

Le document vous sera envoyé en PDF aux adresses électroniques indiquées.

Vous trouverez ici le document de droit à l’image vierge.

Les données suivies de "*" sont obligatoires et doivent donc être renseignées.

Parent 1
Prénom * :
Nom * :
Date de naissance * :

Lieu de naissance * :
Adresse du domicile * :
Adresse électronique (Email) * :
Téléphone portable (sans point ni espace) * :

Parent 2
Prénom * :
Nom * :
Date de naissance * :

Lieu de naissance * :
Domicile (si différente Parent 1) :
Adresse électronique (Email) * :
Téléphone portable (sans point ni espace) :

Enfant 1
Prénom * :
Nom * :
Date de naissance * :

Lieu de naissance * :
Adresse du domicile * :

(Enfant 2)
Prénom :
Nom :
Date de naissance :

Lieu de naissance :
Adresse du domicile :

Séance Photo

Lieu de la séance *
Date de la séance *

Durée de l'autorisation (En années) * :

Autorisation de diffusion :

Promotion du travail de l'artiste photographe
Publication sur les réseaux sociaux et sites internet du photographe (Facebook, Instagram, Pinterest, 500px, site www.tomatome.com (et sous-domaine)
Carte de visite
Exposition

ET :
PresseLivreProjection PubliquePublicitéAutre

Commentaire :

Signatures

Parent 1
Lu et approuvé (Écrire/dessiner à la main) *

Signature *

Parent 2
Lu et approuvé (Écrire/dessiner à la main) *

Signature *

Pour toutes questions, n’hésitez pas à me contacter par téléphone ou par courriel.

Tom

Cession de droit à l’image famille avec mineur